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公卫

热度 1已有 160 次阅读2019-7-30 10:03

经历风风雨雨,到如今,疫苗已发展成为居民健康的基本守护者。作为医疗策略的基石之一,良好的疫苗接种策略甚至可以把曾经不可一世的恶性传染病消灭殆尽,譬如因牛痘接种的广泛推广,而不是治疗手段的发展,天花于1980年被WHO宣布从地球上彻底消灭(1);又比如脊髓灰质炎(2),一度令山姆大叔闻之色变,连总统都成了受害者,也是因为疫苗的诞生,现在早已成了“罕见”病;而另外一方面,2017年冬天开始的那一场流行性感冒,却因疫苗接种率极低且流行病学模型偏倚,引起了一场流感爆发,一时间大小医院人满为患(3)…

这些和我们实则密切相关,但有时候却和“治病救人”没什么直观联系的事件,背后实则是医学的一个重要、乃至于最重要的分支——公共卫生(Public Health)。所以,什么是公共卫生?现代概念上,它指的是一组以预防为核心的促进人群健康生活的医学策略(4),它与传统的“治病救人”医学有些许关系,但绝对不是简单的附属品。

公共卫生有着自己的发展路径,时候伴随传统医学,有时候另辟蹊径,它的发展脉络大约可以分为两条,一是疾病认知史,二是健康观念史

文明曙光初现不久,当人们观察到接触污染的食物/水源后人会出现不适时,客观意义上的“疾病”观就诞生了,所以如何应对疾病成了最为迫切的任务,在技术有限的时代,“消极”的躲避策略当然是最容易施行的,避免它、不生病,可见,相比后来复杂且深邃的疾病诠释理论(如体液学说等等),“预防(医学)”的诞生要显得质朴的多(5)。

公共卫生由此萌芽。

古罗马人对“污染的食物/水源”进行了抽象,他们把人出现不适的原因归结于污染物所产生的miasma,《韦氏大学词典》对这个单词解释是a vaporous exhalation formerly believed to cause disease,也就是“一种可致病的气体”,有意思的是,在同时代,汉语中也有类似的表述,叫做“瘴气”,如《后汉书·南蛮传》记载:南州水土温暑,加有瘴气,致死者十必四五。

在前病原体时代,miasma(瘴气)的“诞生”很好地解决了人们对病因的认知困境。譬如针对miasma,古罗马就制订了若干法律和政策,其中就有诸如“筹建公共浴室”、“搭建引水渠”和“不得随意向引水系统中倾倒废物”之类的公共卫生条款(6),所以,“公共卫生”从诞生开始,就不只是简单的理念罗列,而是一种极富实践色彩的事务,这一点有别于医学实践理论为先的发展模式。

位于古罗马高卢地区(现法国西南部)的引水渠系统

如果说miasma(瘴)是古人从污染物抽象出来的一种病因的话,那么历史上多次的烈性病大流行则对人类的疾病认知进行了二次洗礼。很难用散发偶存的miasma与突如其来的人群大规模发病相提并论,如黑死病,往往短期内致大量人群病发,这就给了宗教以机会。一方面宗教鼓吹神赋论,也即烈性传染病是神惩罚子民的旨意,另一方面则是奇迹治疗的出现,用现在的眼光,这略微显得有些阴谋论,但是放到当时的社会环境下,却很大程度上促成了预防医学的发生:宗教场所对病患的“集体治疗”促成了养护院的出现,它具备医院雏形的一切条件,而看护机制则走向了公共卫生中重要策略“隔离制度”的出现(7)。

隔离制度让人们意识到“传染病”的存在,三次黑死病大流行,众生战战兢兢,行政当局更不敢轻易马虎,到15世纪后半叶,诞生了首位公共卫生官,他的职责就是防止疾病在辖区内流行并防止输入性传染病(8)。如果说黑死病激起了行政力对公共卫生的关注,随着医学的发展,大约从19世纪初开始,公共卫生成为一门技术,这意味着人们相信专业的技术实践可以用来控制疾病的发生和发展,在这所有技术中,对后世影响最深的,正是本文开篇说的疫苗接种,换句话说,人对疾病的认知由强赋新论进化成了言之有“物”,病因学成为医学专业人员的核心课程和研究方向。

比如,现代公共卫生体系先驱埃德温·查德威克爵士(Edwin Chadwick,并不是后面发现中子的James Chadwick)率众进行了大规模的公共卫生状况调查,并基于调研报告推动了公共卫生制度的变革。在查德威克的呼吁和行动下,不少建议,如清洁水源管理、垃圾集中化处理和城市污水管道建设等等,都被写入了划时代的《1848公共卫生法案》(Public Health Act 1848)及其后续修订版本中,其中的一些理念甚至还沿用到了今天(9)。

埃德温·查德威克爵士(1800-1890)

另一位约翰·斯诺(John Snow )医生则开创了流行病学,他以个人身份考察霍乱的传播机制,创新性地使用点描图(dot map)来标注霍乱病例的发生地,从而寻本溯源明确了水源污染和霍乱爆发的关系,间接促成了城市水处理体系的建设。也是这位斯诺医生坚信病原体理论,鉴定认为霍乱的发生必有其因,他使用显微镜检查了霍乱发生地的水体,但是可惜的是他与霍乱弧菌失之交臂。1858年斯诺医生因中风去世,时年45岁,若假以时日,霍乱弧菌的发现或许会早上几年,无需等到伟大微生物学家科赫的登场(10,11)。

约翰·斯诺医生(1813-1858)

科赫和巴斯德读者们肯定太熟悉了,再次不作更多介绍,大家都知道,这两位大拿凭一己之力促成了细菌学的诞生和发展,但是这里的意义还不止于学科本身,更是为病因学提供了宽广的研究方向。如果说早期疫苗是经验性地从患者身上获取样本进行接种,风险不可控,那么自此以后,就能更有的放矢地制造更为安全的疫苗,可以这么说,这促成了“疾病预防”的技术化和工业化,是造福人类健康的重要环节。

大约进入到20世纪下半叶,以围绕“疾病预防和控制”的公共卫生策略1。0基本达成,人们开始探寻2。0版本的公共卫生方法(12)。这是一种更为主动的卫生策略,至少包括三方面的含义,有必要和生活在新时代的读者们普及一下。第一层在于专业人士应当化专业为普及,利用一切可用的渠道传播健康信息;第二层,利用一切可用的渠道采集健康公共健康数据;第三层用时髦话语来说就是去中心化,面向大众华丽转身为面向个人。

以上公共卫生2.0趋势在国外已经有着很好的实践模式,如各大医学协会,都会下设专门的传播和情报部门,用以面向大众普及健康信息和技能(13),本质上具有很大的经济价值,在这一点上,国内要落后很多,公共卫生政策依旧还停留在1.0阶段,无法产生更高的社会效益。

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